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Demande en ligne d'acte de naissance

uniquement pour les naissances survenues à Chevreuse

Les champs précédés d’un astérisque (*) sont à compléter obligatoirement.

Nombre d'exemplaires souhaités

1 2 3 4 5

Sous forme d'un(e)...

extrait avec filiation
extrait sans filiation
copie intégrale

Renseignements concernant l'acte


Date de naissance	/ / (*)
Nom (pour les femmes nom de jeune fille)	(*)
Prénom(s)	(*)

Renseignements complémentaires obligatoires pour les extraits avec filiation ou les copies intégrales


Nom du père	(*)
Prénom(s) du père	(*)
Nom de la mère	(*)
Prénom(s) de la mère	(*)

Informations sur le demandeur


Nom (nom d'usage pour les femmes mariées)	(*)
Prénom(s)	(*)
Adresse complète:
numéro
rue	(*)
code postal	(*)
ville	(*)
Téléphone
Courriel	(*)

Vous êtes


	le titulaire de l'acte son père ou sa mère son fils ou sa fille son représentant légal un parent autre, à préciser svp son conjoint

A quel usage destinez-vous ces extraits ?

Je certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements ci-dessus

ATTENTION

Si vous rencontrez des problèmes pour envoyer ce formulaire, veuillez faire parvenir les renseignements suivants : le motif de la demande, le nombre d'exemplaires, vos nom et prénom, votre date de naissance, les noms et prénoms d'origine de vos père et mère, votre adresse postale complète.
à l'adresse courriel : mairie@chevreuse.fr

Conformément à la réglementation en vigueur (décret de 16/09/1997 modifié), le service de l’Etat Civil peut refuser de délivrer un extrait tant que les conditions permettant de s’assurer de l’identité du demandeur et de son habilitation ne sont pas remplies. Cela signifie qu’en cas de doute sur votre identité déclarée en ligne, le service pourra vous demander de produire par courrier une demande signée, complétée d’une photocopie de pièce d’identité.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant. Vous pouvez demander, par simple lettre ou par courriel que vos coordonnées ne soient pas communiquées.
En aucun cas une demande ne peut être prise par téléphone.

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